3 / 141
Kurs Nr.
Titel
€
Kurs Nr.
Titel
€
Kurs Nr.
Titel
€
Kurs Nr.
Titel
€
Schüler/Auszubildender
ja nein
*Name
*Vorname
*Geburtsjahr
*Straße
*PLZ
*Ort
Telefon privat
Telefon geschäftlich
Fax
Bank
IBAN
BIC
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtende Gebühr zu Lasten meines Girokontos durch Lastschrift einzuziehen.
(Gläubiger-Identifikationsnummer: DE76ZZZ00000168933)
Die Erklärung zum Datenschutz und die Belehrung zumWiderrufsrecht habe ich gelesen.
Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
Anmeldekarte